Fac-simile di domanda da inoltrare esclusivamente via PEC
(in esenzione da bollo)

AL PRESIDENTE DELLA UNIONE DELLA COSTA ORIENTALE 
    unionecostaorientale@pec.it

Oggetto:	Selezione dei componenti per la Commissione Locale per il Paesaggio della Unione della Costa Orientale.

II/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a a ______________________________ il_________________ C.F. __________________________, residente a __________________________________ in via _____________________________,n._______
studio professionale in __________________________________ via ______________________________ n. ______ posta elettronica certificata ________________________________________________________
recapito telefonico _______________________ e-mail __________________________________________ 
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla selezione dei componenti per la Commissione Locale per il Paesaggio integrata, di cui all’avviso pubblico, in qualità di: (selezionare una sola casella, in riferimento al proprio titolo di studio, pena l’esclusione):
□	Architetto in possesso di laurea magistrale con competenze in materia di Tutela paesaggistica, Restauro, Recupero dei Beni culturali, Storia dell’arte e dell’Architettura (documentata esperienza almeno biennale);
□	Ingegnere in possesso di laurea magistrale con competenze in materia di Pianificazione territoriale, tutela ambientale, dissesto idrogeologico e difesa del suolo (documentata esperienza almeno biennale);
□	Geologo in possesso di laurea magistrale con competenze in materia di Scienze della terra e idrogeomorfologiche, difesa del suolo (documentata esperienza almeno biennale);
□	Archeologo in possesso di laurea magistrale con competenze in materia di Archeologia, storia del territorio e Beni culturali (documentata esperienza almeno biennale);
□	Componente integrativo: Ingegnere/Architetto/Geologo/Dottore Forestale in possesso di laurea magistrale con documentata esperienza almeno biennale nel settore e nelle procedure di VAS, VIA, valutazioni di coerenza al PAI.

A tal fine, ai sensi dell'art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 nonché delle conseguenze di cui all'art. 75 del sopracitato Decreto,
DICHIARA
1)	di essere in possesso della cittadinanza _________________________________ e di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ________________________________________________________;
2)	di non aver riportato condanne penali o di aver riportato le seguenti condanne penali ___________________________________________________________________________________;
3)	di non avere procedimenti penali in corso o che a suo carico risultano i seguenti procedimenti penali _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
4)	di non aver riportato, nell'espletamento di attività elettive, di pubblico impiego o professionali, provvedimenti o sanzioni che abbiano comportato la sospensione dalla carica, dal servizio o dall'Ordine professionale di appartenenza;
5)	di essere iscritto/a al seguente Ordine/Albo Professionale di ___________________________________ al n. _________;
6)	di non aver riportato, nell’espletamento di attività di pubblico impiego o professionali, provvedimenti o sanzioni che abbiano comportato la sospensione dal servizio o dall’Ordine/Albo professionale di appartenenza;
7)	di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito in data ____________________ presso _____________________________________________________________ con votazione___________;
□ diploma di laurea (DL vecchio ordinamento ante DM 509/99) in ____________________________________________________________________________________
oppure
□ laurea triennale con laurea specialistica (sistema 3+2 nuovo ordinamento post DM 509/99 ante DM 270/04) in ___________________________________________________________________________
oppure
□ laurea Magistrale (LM di II livello o a ciclo unico post DM 270/04) in
____________________________________________________________________________________
ovvero
8)	di possedere qualificata esperienza almeno biennale nell’ambito della libera professione e/o in qualità di pubblico dipendente nell'ambito della disciplina sopra selezionata;
9)	di possedere i requisiti previsti per la funzione di componente della Commissione Locale per il Paesaggio così come previsti nel bando e nel regolamento per il funzionamento e la composizione della medesima Commissione;
10)	di conoscere i contenuti del Regolamento per il funzionamento e la composizione della Commissione Locale per il Paesaggio della Unione della Costa Orientale; 
11)	qualora dipendente pubblico: di essere preventivamente autorizzato dalla pubblica amministrazione di appartenenza (indicare gli estremi di autorizzazione ex art. 53 D.Lgs. 165/01) ___________________________________________________________________________________;
12)	di essere in possesso dei necessari dispositivi funzionanti (audio, webcam, etc.) e personali strumentazioni tecnologiche per  eventuali partecipazioni  a riunioni della CLP a distanza in remoto.

Il/La sottoscritto/a dichiara, inoltre:
-	di aver preso visione di tutte le condizioni previste nell’avviso pubblico e di accettarle senza riserva alcuna;
-	chiede che ogni comunicazione relativa al presente avviso pubblico sia inviata al seguente indirizzo PEC_____________________________________________________________________ e si impegna a comunicare l’eventuale variazione del proprio recapito PEC, sollevando il Comune di Cisternino da ogni responsabilità per eventuali disguidi imputabili all’omessa comunicazione;
-	che con la sottoscrizione della presente domanda autorizza, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, l’Unione dei Comuni della Costa Orientale al trattamento dei dati personali per le finalità ed adempimenti connessi e derivanti dall'effettuazione della presente procedura.

Allega la seguente documentazione firmata digitalmente di cui all’art. 7 dell'Avviso pubblico:
a)	Copia del documento di identità in corso di validità:
b)	Titoli di studio, di cui all’art. 2 lett. a) dell’Avviso Pubblico, corredati dalla conformità all'originale oppure accompagnati dalla dichiarazione sostitutiva resa ai sensi del D.P.R. 445/2000;
c)	Titoli di servizio circa la qualificata esperienza, almeno biennale di cui all’art. 2 lett. b) dell’Avviso Pubblico, corredati dalla conformità all'originale oppure accompagnati dalla dichiarazione sostitutiva resa ai sensi del D.P.R. 445/2000;
d)	Curriculum vitae/professionale in formato europeo, di cui all’art. 3) dell’Avviso Pubblico, sottoscritto dal candidato e reso nella forma di dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000;
e)	atto ricognitorio  sulle incompatibilità, di cui all’Allegato 2  dell’avviso, debitamente sottoscritto. 
f)	Autorizzazione preventiva dell’Amministrazione di appartenenza (per i dipendenti pubblici) ex art. 53 D.Lgs. 65/01.

Luogo __________________
Data ___________________

Firma digitale